Daftar Alumni

Isi data diri Anda dengan lengkap dan benar. Isian ini sama dengan formulir di aplikasi.

1. Identitas Pribadi & Kontak

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

NIK (16 digit) *

Nomor HP (Aktif) *

+62

Email (untuk login) *

Kata Sandi *

Konfirmasi Kata Sandi *

Domisili di luar Indonesia

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Desa / Kelurahan *

Detail Alamat (RT/RW, Dusun/Jalan)

Pendidikan Terakhir *

Tahun Masuk An-Nawawi *

Tahun Keluar An-Nawawi *

Boleh sama dengan tahun masuk.

Alumni dari *

Pengurus Daerah/Cabang/Unit *

Pilihan pengurus muncul setelah Alumni dari dipilih. Ini penentu verifikator data Anda.

Pekerjaan Utama *

Nama Instansi / Perusahaan

Bisnis / Usaha Sampingan

Nama Bisnis / Usaha Sampingan

Kelompok Pemberdayaan Masyarakat

Nama Kelompok Pemberdayaan Masyarakat

Desil DTSEN *

Pilih foto 2×2,5 *

Format JPG/PNG, maks. 1 MB. Sesuaikan foto agar mendekati rasio pas foto 2×2,5 cm.

Saya menyetujui kebijakan privasi Saya menyetujui data saya digunakan hanya untuk kebaikan atau kepentingan Organisasi HIMAWAN.